Nome _________________________________  Data ___ /___ / ____


1. Anamnese ___________________________________________

2. Exame clínico
     2.1- Avaliação do espaço entre os arcos: _______________________
     2.2- Avaliação do espaço entre os dentes: ______________________
     2.2.1- Distância sobre a crista óssea: __________________________
     2.2.2- Distância da porção mais coronária dos dentes vizinhos: _____
     2.3- Avaliação da espessura do rebordo alveolar
        2.3.1- Classificação do Rebordo Alveolar (segundo Misch)
           2.3.1.1- Tipo A: H>10mm; W> 5mm
           2.3.1.2- Tipo B: H>10mm; W 2,5 a 5mm
           2.3.1.3- Tipo C: .C-H = diminuição em altura .C-W = diminuição em espessura
     2.4- Avaliação da Mucosa Ceratinizada
        2.4.1- Quantidade (altura)
        2.4.2- Qualidade (espessura)

3. Exames por imagem
     3.1- Exame radiográfico periapical (sempre em paciente dentado)
     3.2- Exame radiográfico panorâmico (sempre)
     3.3- Modelo de estudo
     3.4- Modelo de trabalho
     3.5- Fotos: frente, laterais direito e esquerdo
     3.6- Slides: frente, laterais direito e esquerdo
     3.7- Tomografia (guia tomográfica)

4. Exames Laboratoriais
     4.1- Hemograma completo
     4.2- Tipo Sangüíneo e fator Rh
     4.3- Coagulograma
     4.4- Bioquímica
        4.4.1- Glicose
        4.4.2- Uréia
        4.4.3- Creatina
        4.4.4- Fosfatase alcalina
     4.5- Lipidograma

5. Traçado para implante

6. Guia cirúrgica