ENXERTOS
ÓSSEOS EXTRA-ORAIS ( Extra-Oral Bone Graft)
Camila Sampaio
Barbosa *
Ana Cristina Pereira Lima*
Maria Júlia dos Santos Góis*
Jório
Da Escócia Júnior**
*Estudante do curso de odontologia da Universidade de Fortaleza-UNIFOR
**Professor do curso de Implantodontia da Universidade de Fortaleza-UNIFOR
RESUMO
Nos últimos anos, o sucesso da osseointegração
tornou a instalação de implantes osseointegrados uma
opção viável para o tratamento de diversas
situações de edentulismo, uma vez que confere um bom
resultado estético e funcional. Entretanto, a falta de osso
nos rebordos alveolares tem sido uma grande dificuldade na recuperação
dos pacientes devido à ausência de suporte ósseo
que apresentam.
Com o advento da técnica de enxertia utilizando osso extra-oral
é possível fornecer grandes volumes ósseos
para extensas áreas edêntulas, viabilizando a reabilitação
oral do paciente.
O objetivo deste trabalho é o de apresentar as características
da utilização do osso autógeno extra-oral como
material de enxertia em grandes reconstruções dos
maxilares. Através de uma revisão na literatura e
apresentação de caso clinico, abordaremos as principais
diferenças entre áreas doadoras extra-orais como a
tíbia, crista ilíaca, fíbula, calota craniana
e costela de acordo com as vantagens e desvantagens que apresentam.
Osseointegrated dental implants have been considered to be the most
esthetical and functional alternative for rehabilitation of edentulous
spaces. However, the lack of bone in the alveolar rims has been a
great difficulty in the recovery of the patients due to absence of
bone support who present.
With the advent of the graft technique using extra-oral bone it is
possible to supply to great bones volumes to extensive edentulous
spaces, making possible the oral rehabilitation of the patient.
The objective of this work is to present the characteristics of the
use of the extra-oral autogenic bone as a material of Transplantation
in great reconstructions of jawbone. Through a revision in the literature,
we will approach the main differences between extra-oral givers areas
as the tibia, hipbone, fibula, skull and rib in accordance with the
advantages and disadvantages that present.
A falta de osso nos rebordos alveolares tem sido um grande problema
na recuperação estético-funcional em pacientes
que tenham sofrido traumatismos dentoalveolares, extrações
dentárias traumáticas, ausências dentárias
congênita, patologias que envolvam os maxilares, além
de infecções, sendo esta falta de osso uma das limitações
para a reabilitação com implantes, por apresentar um
volume ósseo inadequado para a estabilidade inicial. Os enxertos
ósseos autógenos são geralmente indicados em
combinação com implantes para restauração
desses pacientes. Além disso, os pacientes com reabsorção
moderada e objetivos protéticos ideais também podem
exigir um aumento ósseo.
Segundo MISCH (2000), o objetivo habitual dos enxertos ósseos
autógenos é fornecer osso disponível suficiente
para permitir a inserção dos implantes endósseos
nos maxilares comprometidos, ou sanar as necessidades e os desejos
estéticos e/ou protético do paciente com reabsorção
moderada. Os enxertos autógenos permitem a inserção
do implante endósseo com maior área de superfície,
altura, quantidade e localização melhor, sendo obtido
de sítios doadores diferentes do próprio corpo e de
diferentes formas.
A escolha das possíveis áreas doadoras para reconstrução
óssea depende, principalmente, do volume ósseo necessário
e do tipo de defeito ósseo. Para pequenas e médias perdas
ósseas as áreas intra-orais são o mento, a área
retromolar e o túber. Para reconstruções maiores,
são áreas doadoras externas o osso ilíaco, a
calota craniana, a tíbia, a fíbula e a costela. (KUABARA
et al. ,2000)
REVISÃO
DE LITERATURA
Enxerto ósseo é a transplantação de um
fragmento ósseo de uma parte para outra no mesmo individuo
ou entre indivíduos de espécies iguais ou diferentes.Pode-se
acrescentar a esta definição a possibilidade de inclusão
de substâncias inertes ou não dentro dos defeitos ósseos
com a finalidade de ativar ou acelerar a osteogênese.Os enxertos
autógenos, também conhecidos como auto-enxertos, são
enxertos removidos do próprio paciente. Um osso autógeno
recém-extraido é o material ideal. Segundo PETERSON
(2000), o enxerto autógeno é considerado o melhor enxerto
por possuir células ósseas imunocompatíveis vivas,
as quais são essências à fase I da osteogênese.
Esse é o tipo de enxerto ósseo mais utilizado em reconstruções
maxilofaciais.Segundo OLIVEIRA JR et al. (2002), os enxertos podem
ser em bloco, que são peças sólidas tanto do
osso cortical quanto do osso medular, ou particulado, sendo principalmente
de osso medular. O osso autógeno também pode ser transplantado
juntamente com a preservação do suprimento sanguíneo.
São chamados retalhos vascularizados ou compostos, que podem
ser o pediculado, quando é rodado um retalho com tecido muscular
e ósseo (retalho de clavícula com músculo esternocleidomastóideo),
ou vascularizado livre quando é feita a dissecação
de uma artéria e uma veia, que são transplantadas com
o retalho composto de tecido mole e duro. Apesar de serem ideais esses
retalhos não proporcionam uma quantidade adequada, nem uma
forma compatível com o arco mandibular. Além disso,
causam mais deformidade no sítio doador.
Os locais doadores preferidos de osso autógeno extra-bucal
incluem a crista ilíaca, a tíbia, a calota craniana
e, em proporção menor, a costela e a fíbula.
Crista
Ilíaca
De acordo com MISCH (2000), o osso autógeno coletado da
crista ilíaca é o local doador de escolha para os
enxertos ósseos de defeitos grandes nos maxilares.
A principal vantagem do enxerto da crista ilíaca é
o seu amplo volume. A porção externa do enxerto é
quase que completamente cortical, com osso esponjoso abundante,
na sua parte inferior. Segundo OLIVEIRA JR et al. (2002), o ilíaco
é sem dúvida, o osso que oferece a maior quantidade
de osso medular, até 15 cm de enxerto cortico-medular, e,
às vezes, tem textura comparável à do osso
do túber. Também apresenta a vantagem de exigir um
tempo cirúrgico menor, que permite a preparação
do leito receptor simultâneo à retirada em ambiente
hospitalar, com anestesia geral, a presença de uma equipe
multidisciplinar, formada pelo cirurgião plástico,
ortopedista ou cirurgião geral.
Inicialmente, o paciente é acomodado da melhor forma possível
para expor a proeminência da crista óssea. A área
retirada escolhida é a parte anterior superior da crista
ilíaca. A incisão é feita em planos até
o acesso à crista óssea. A remoção do
enxerto é realizada por meio de serras tipo Striker ou brocas
cilíndricas com baixa rotação e cinzéis,
com irrigação abundante e soro fisiológico.
KUABARA et al. (2000) descrevem que o enxerto pode ser delimitado
na área doadora com moldeiras pré-fabricadas em forma
de U, que correspondem à forma da maxila ou da mandíbula
atrófica, ou em blocos bicorticais (raros), ou cortical e
medular. O enxerto é remodelado e esculpido para melhor adaptação
e fixação sobre a área receptora. E feita uma
limpeza da área, coloca-se um dreno, geralmente removido
no dia seguinte, e sutura-se plano a plano.
As complicações pós-operatórias estão
relacionadas à quantidade de osso retirado, podendo ocorrer
hemorragia interna com extensas áreas de hematoma e dor,
penetração na área abdominal e lesões
nas vísceras, e ruptura do nervo lateral femural cutâneo,
o que provoca parestesia parcial ou definitiva da porção
lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na intervenção
posterior da crista ilíaca (paciente em decúbito ventral),
pode-se seccionar a artéria glútea superior, provocando
uma séria e extensa hemorragia, e, mais drasticamente, fratura
do osso ilíaco.
Em geral o paciente fica internado de um a dois dias, iniciando
os movimentos de flexão dos membros inferiores e caminhando
já no dia seguinte ao dia da intervenção. (KUABARA
et al. , 2000)
Tíbia
A tíbia é um outro bom doador de osso medular.
Apresenta um segmento cortical pequeno e de até 40
ml de esponjoso, com baixa morbidez associada. No entanto,
esta área é contra indicada em crianças
e adolescentes porque é possível que ocorra
o rompimento do centro de crescimento epifisário.
No que se refere à quantidade, tanto a tíbia
como as regiões anteriores do ilíaco fornecem
enxertos de volumes aproximadamente iguais, com quantidades
maiores para os obtidos do ilíaco quando removidos
da sua porção posterior.
De acordo com PINTO et al. (2004), quanto à qualidade
dos enxertos obtidos dessas áreas, as corticais ósseas
se apresentam visualmente e radiograficamente iguais. Entretanto,
quando se avalia o osso medular da tíbia, este possui
maiores volumes de gordura, apresentando assim um osso medular
de qualidade inferior ao obtido da crista ilíaca.
No entanto, os enxertos retirados da tíbia, quando
comparados aos obtidos da crista ilíaca, apresentam
acesso cirúrgico mais simples, menores volumes de perda
sanguínea, melhor conforto pós-operatório
e menores complicações pós-operatórias.
(PINTO et al. ,2004)
Calota Craniana
De acordo com KUABARA et al (2000), é uma área
caracterizada por osso cortical e pouco medular. Tem a mesma
origem embrionária que a mandíbula, membranosa.
É indicada para a reconstrução de amplas
áreas, e os ossos de escolha são o parietal
e o occipital. A anestesia é geral, em ambiente hospitalar,
e requer a presença de um cirurgião geral ou
de um plástico, ortopedista, neurologista ou cirurgião
de cabeça e pescoço, para a remoção
do enxerto. A incisão é total até o periósteo
ou pericrânio. A osteotomia é feita sob abundante
irrigação com soro fisiológico, utilizando-se
de brocas da série de 700 em baixa rotação,
brocas de serra e cinzéis. Sendo que o limite da osteotomia,
no sentido da profundidade, é determinado quando o
tecido ósseo começa a sangrar, o que indica
que a broca atingiu a parte medular.
O enxerto pode ser desenhado e esculpido em forma de U ou
em tiras de blocos, e em seguida, remodelado, fixado e adaptado
de acordo com o defeito ósseo. Consegue-se um pouco
de osso medular aderido à parte externa cortical, e
pode-se remover grandes quantidades de osso. A sutura deve
ser retirada após sete a quinze dias.
Os riscos e possíveis complicações são
bem reduzidos e há poucos relatos de complicações
na literatura. (KUABARA et al. ,2000)
A calvária como área doadora apresenta altos
índices de sucessos assim como o ilíaco com
as vantagens de apresentar menor reabsorção
e melhor pós-operatório pra os pacientes. (TUNCHEL
et al. , 2002)
Segundo KUABARA et al (2000), pode ocorrer pequena hemorragia,
controlável com secessão do ramo parietal da
artéria temporal profunda. Sendo que pior seria a penetração
na própria cavidade craniana durante a remoção
do enxerto, o que levaria a danos irreparáveis.
Quando escolhido o osso da calota craniana, pela natureza
densa da cortical, os implantes são colocados num segundo
tempo cirúrgico de 6 a 8 meses após a realização
dos enxertos e quando é usado osso da crista ilíaca,
deve-se aguardar um mínimo de 4 a 6 meses. (FILHO et
al. ,2001)
Havendo cuidado cirúrgico e preparo técnico,
a calota craniana tornou-se uma área de acesso fácil
e com grande quantidade de osso cortical disponível.
O tempo cirúrgico é um pouco maior, pois geralmente
a remoção do enxerto não é feita
junto com o preparo da área receptora.
KUABARA et al (2000) relatam que a maior ressalva para a indicação
dessa técnica está relacionada à aceitação
pelo paciente, e não pela sua dificuldade técnica.
Fíbula
Apesar de sua cortical espessa, a fíbula tem-se mostrado
uma boa opção nas reconstruções
mandibulares. É uma excelente escolha para casos em
que houve falha prévia de reconstruções
e necessita-se repetir o enxerto.
Um dos fatores que pode levar à escolha da fíbula
com área doadora extra-oral é a quantidade óssea
disponível, já que esta permite grandes reconstruções
de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados
e de até 9 cm em enxertos não vascularizados.
Já os enxertos autógenos de crista ilíaca
vascularizada atingem em torno de 8 a 10 cm (CUNHA FILHO et
al , 2004). Além disso, tem com vantagens a baixa morbidade
do sítio doador e é um enxerto de fácil
obtenção. De acordo, com OLIVEIRA JR (2002)
os índices de reabsorção do enxerto têm
sido pequenos, com relação ao que se deveria
esperar de um osso bastante corticalizado. Como desvantagem,
o transplante não vascularizado de fíbula não
pode sofrer muitas osteotomias para modelá-lo, pois
se corre o risco de necrose dos fragmentos. Por outro lado,
o retalho vascularizado da fíbula pode sofrer osteotomias
para uma melhor adaptação ao contorno mandibular
(sínfise mandibular) e permite a colocação
de implantes.
Costela
De acordo com MISCH et al. (2000), a costela tornou-se
um local doador menos favorável na reconstrução
maxilofacial para a inserção de implantes.
O risco de morbidez pós-operatória
é relativamente alto. Os pacientes queixam-se
habitualmente de dor durante a inspiração
profunda e tosse, o que compromete o volume respiratório
e predispõe o paciente à atelectasia.
No entanto, o bloqueio do nervo intercostal e a
anestesia local para infusão podem minimizar
este problema. Outra complicação significativa
é o dilaceramento da pleura com pneumotórax
resultante, que requer a inserção
de um tubo peitoral.
Já que a quinta, sexta ou a sétima
costela pode ser normalmente usada para o enxerto
para o aumento ósseo, a cicatriz cirúrgica
é mais óbvia. O volume ósseo
é modesto, com medula esponjosa mínima,
comparando com a crista ilíaca; o formato
e o contorno do enxerto são geralmente menos
satisfatórios para o aumento para o implante.
Além disso, o índice de reabsorção
da costela foi considerado maior do que os outros
locais doadores autólogos.
CONCLUSÃO
Os enxertos ósseos são considerados uma excelente
opção para a reconstrução de rebordos
atróficos que serão posteriormente reabilitados
com implantes osseointegrados. O material de enxertia ideal é
aquele obtido de osso autógeno, pois propicia uma neoformação
óssea melhor em quantidade e qualidade e apresenta biocompatibilidade.
De acordo com a literatura, é possível concluir
que as melhores áreas doadoras extra-bucais são
a crista ilíaca e calota craniana. Entretanto, a tíbia,
a fíbula e em menor proporção, a costela
também aparecem como áreas alternativas para a obtenção
de extensos enxertos ósseos.
Concluímos que, embora a literatura aponte a crista ilíaca
e a calota craniana como as principais áreas doadoras,
a escolha do local a ser retirado o enxerto dependerá da
preferência da equipe multidisciplinar e das condições
gerais e aceitação do paciente.
REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
1. CUNHA FILHO, João Júlio da. Colocação
de implantes osseointegrados em enxertos autógenos microvascularizado
de fíbula para reconstrução mandibular –
relato de um caso clínico. Revista Brasileira de Implantodontia
e Prótese sobre Implantes, vol.11, n.42, ago/nov, pag96-100,
Porto Alegre, 2004.
2. FERNANDES, Nei I; MACHADO, Iria G; MINELLO, Luiz F. Enxertos
com osso autógeno e xenógeno. Revista Gaúcha
de Odontologia, vol 46, nº. 3, jul/set, pag162-168,1998.
3. KUABARA, Marcos Rikio; VASCONCELOS, Laércio Wonhrodh;
CARVALHO, Paulo Sergio Perri de. Técnicas cirúrgicas
para obtenção de enxertos ósseos autógenos.
Revista da Universidade de Piracicaba, vol.12, nº1, pag44-51,
jan/dez, 2000.
4. MISCH,C.E et al. Doação de enxertos ósseos
autógenos extra orais para implantes endo ósseo. Implantes
Dentários Contemporâneos, 2ºed, Santos livraria
editora, São Paulo, Cap33, pag521-535,2000.
5. OLIVEIRA JUNIOR, Paulo Afonso de; FABER, Pérsio Azenha;
MENDES, Jean de Pinho. Reconstruções mandibulares
com enxerto livre de fíbula: relato de um caso clínico
Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia,vol.9,n.33,jan/mar,pag59-65,2002.
6. MISCH,C.E et al. Doação de enxertos ósseos
autógenos extra orais para implantes endo ósseo. Implantes
Dentários Contemporâneos, 2ºed, Santos livraria
editora, São Paulo, Cap33, pag521-535,2000.
7. PETTERSON, L.S. Cirurgia oral e maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara - Koogan, 2000.
8. PINTO, Lécio Pitombeira; FERREIRA, Alexiy Gaspar Martins;
OLIVEIRA, Henrique Teles Ramos de; CAUDEIRO, Fernando Santos. Reconstrução
de maxila atrófica com enxerto de tíbia para posterior
reabilitação com implantes osseointegrados: relato
de caso clínico. Revista Brasileira de Implantodontia e Prótese
sobre Implantes, vol.11, n.41, jan/mar, pag42-47,2004.
9. TOLEDO FILHO, João Lopes; MARZOLA, Clóvis; SANCHEZ,
Maria del Pilar Rodrigues. Os enxertos e de bio materiais e os implantes
osseintegrados. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia,
vol 8. nº30, abr/jun,2001.
10. TUNCHEL, S et al. Enxerto de osso da calvária para reconstrução
dos maxilares - A técnica através de um caso clínico.
Revista Brasileira de Cirurgia da Universidade de Santo Amaro: UNISA,
vol7, n. ½, pag78-84,2002.
Autor principal:
1.Camila Sampaio Barbosa
Rua: Dr. Ribamar Lobo, 407 apt: 801 – Papicu
60176-140 Fortaleza, CE – Brasil.
Telefone: (85)34583574/88573574
camilasampaio@hotmail.com
Endereço dos co-autores:
2.Ana Cristina Pereira Lima
Rua: Hermínio de Castro, 5 – Cidade dos Funcionários.
60822-000 Fortaleza, CE – Brasil.
Telefone: (85)32711168
anacristina_pl@hotmail.com
3. Maria Júlia dos Santos Góis
Rua: Xavier de Oliveira, 167 – Parquelândia
60455-660 Fortaleza, CE-Brasil.
Telefone: (85)32836463
juliagois@hotmail.com
Endereço do orientador:
4. Jório da Escóssia Júnior
Avenida Washington Soares, 1321 - Edson Queiroz.
60176440 - Fortaleza, CE - Brasil
Telefone: (85) 34773200.
